以下に必要情報をご入力ください。印は、記入必須項目となっております。

  ツアー名
  氏名 (漢字) 例)航空 花子
  氏名
(フリガナ)
例)コウクウ ハナコ
  参加申込人数
  出発日 例)2010年10月06日
  出発地 例)成田
※同行者がおられる場合、下記にお名前を入力し、別途同行者様も申込みフォームより入力願います。
同行者 
氏名:
・  ・ 
  希望部屋割り
  郵便番号 例)544-0034
  都道府県名  例)大阪府
  市区町村~
番地

        例)大阪市中央区東心斎橋1-4-7 
  建物名~号室
           例)OTT東心斎橋ビル2F
  連絡先
電話:
 例)06-6241-1855
携帯:
 例)090-0000-0000
FAX:
 例)06-6241-1933
  メール
アドレス

           例)
info@cubeline.co.jp
  ※再入力をお願いします。
  性別
  生年月日 例)2008/01/31
  職業 例)主婦、事務員、etc.
  旅券
(パスポート)
情報

▲所持していない場合でも、 旅券名義 必ず ご記入下さい。
旅券をお持ちで無い方は、
旅券取得後、下記内容をメールにてお報せ下さい。


旅券名義
(ローマ字表記)
 例)KOUKU HANAKO
旅券番号
 例)OS1234567
発行年月日
 例)1999/01/31
有効年月日
 例)2009/01/31
  渡航中の
国内緊急連絡先
氏名
 例)航空 太郎
続柄
 例)夫
住所

例)大阪市中央区東心斎橋1-4-7 
TEL
 例)06-6241-1855
  備考


お一人でご参加の方は、一人部屋希望、相部屋希望のいずれかをご記入ください。
その他、希望事項・リクエスト等がございましたら、ご記入下さい。
注) ご希望に添えない場合もありますのでご了承願います。


  記入後、印刷してお控えとしてご利用下さい。  

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